烟台市自2025年获批按病种付费配套机制标准化国家试点—数据工作组标准化试点以来，在国家局、省局的大力帮助和指导下，将数智赋能作为推动工作创新发展和基金稳健运行的重要抓手，深入做好数据分类提取、清洗集成和分析应用等工作，为医保工作高质量发展提供有力支撑。“十四五”期间，次均住院费用下降20.4%，药品、耗材等成本项目下降4.66亿元，医疗、护理、医技等收入增加14.16亿元，实现了10.8个百分点的提升。烟台市医保局入选山东省“医保基金运行全过程、精准化分析”揭榜单位。

　　把数据工作摆上突出位置，统筹整合人员力量，保障数据工作有力有效开展。一是强化组织推进。成立由市局主要领导任组长、分管领导及医保中心负责人任副组长，涵盖市、区两级核心团队的数据工PG电子官方平台入口作组，实行扁平化管理，强化市级统筹与纵向联动，指导县市区同步推进，形成上下贯通的工作合力。二是强化力量统筹。分级组建医保数据工作组，市县两级工作组分工明确、协作紧密，市级统筹规划、培训赋能与风险预警；县级聚焦数据收集、协商监管，立体式推进数据工作开展。建立涵盖临床、统计、财务等专业200余人的专家库，织密全市数据监测分析网络。三是强化培训指导。针对区市数据应用能力薄弱等问题，开展“以干代训”“同堂培训”，累计培训骨干30余名。面向医保部门、医疗机构发送精细化分析报告模板，组织区市通过市级运行分析查找自身和所辖医疗机构的问题，跟进指导整改落实，通过实训实操提升学习应用能力。

　　积极吸收运用科学的数据分析模型与方法，对医保数据进行分析处理。一是强化基础数据治理。全量采集医保基金结算清单、病案首页、出院记录等电子病历数据，依托省局提供的地方数据专区，搭建智慧医保指挥管理中心，运用医保核心系统、基金运行分析决策业务模块，从基金收支、医药机构、疾病影响、个人画像等多维度整合业务数据，整合80余张业务表，提炼35类、1000多个关键指标，汇集成26张一级报表、72张二级报表，实现对医保数据的精细梳理、有效归集。二是优选统计分析方法。组织临床、统计、会计等专业人员，深入挖掘数据内在规律，聚焦基金收支、使用合理性、医疗资源分配等重点，运用描述性统计、趋势分析等方法，绘制多维度精准画像和分析报告，构建智能化医保大数据监测与运行分析模式，实现秒级数据查询和模板报告智能化生成。三是动态把握分析重点。积极开展人口老龄化对基金运行的影响、双通道药品、门诊用药对比等专项分析，运用逐层递进的监测模式，构建起全方位分析体系，实时跟踪、精准把控我市医保基金运行态势。

　　注重用好医保数据资源，从宏观、中观、微观层面分析把握医保工作，推动数据信息向政策举措转化。一是宏观层面看方向。通过分析就诊人次变化、参保人自负比例、政策范围内报销比例等，把握医保政策区域差异，查找政策落实中的短板，找准工作方向和重点；通过采集分析参保人数、人群结构、基金收支等变化情况，比对职工与居民、在职工与退休职工变化情况等，分析把握工作面临的风险和挑战。二是中观层面强统筹。从区市层面打开分析，看医保基金是否入不敷出、定点资源与人口比例、参保扩面、基金监管等重点工作成效，有利于调动区市工作积极性。关注分级诊疗数据，聚焦各级医疗机构之间的患者流向趋势，剖析不同病种的分布详情，通过调整待遇政策、支付方式和标准等，助力分级诊疗的落地推进。针对诊疗占比高、用药量异常增长等问题，及时出台基金监管负面清单、开展大数据反欺诈模型建设等，查处违规费用440万元。三是微观层面重规范。按支付方式分类确定监控重点，通过时间纵向维度的环比、同比分析和同类医疗机构横向维度的费用结构对比，为医保监管和定点机构管理提供支撑。

　　秉持“开门办医保”理念，聚焦医保和医疗卫生等工作机构、定点医药机构、参保人等不同对象，构建信息共享、集体协商、共同治理的工作格局。一是加强部门内部数据信息共享。注重纵向共享，采取下放数据查询权限、印发数据简报、召开数据工作会议等形式，并将变量和差异将数据穿透至病种、医院、科室层级，方便区市和医院了解医保数据情况。今年，召开运行分析会议4次。注重横向共享，通过召开联席会议、文件通报等形式，定期将基金运行、就诊人次等数据通报卫生健康部门，协同研商对策，促进“三医”联动。二是做细向定点医药机构数据公开。建立月度、季度、年度多节点数据公开机制，下发数据简报和提示函，指导医疗机构实时了解自身医保基金使用详情及存在问题。今年，市县召开面向定点机构的通报会议60余场次，机构踊跃参与、反响积极。三是探索向参保人公开数据。在全省率先实现参保人能查询个账余额、结算报销明细、药店药品价格等信息，我市正依托数据工作组召集医保、医疗机构、信息技术专家等多方力量，开展集中研讨，寻找可行路径，在安全稳妥的前提下，进一步扩大数据公开范围和受益面。