872017报销审核平台病人医生处方和或治疗方案流向数据流向处方和或治疗方案药房处方和或治疗方案处方处方处方处方处方处方治疗方案实时审核引擎能够在07秒之内处理高达2500条的疗效安全和计费规则基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核872017病人处方治疗通过手持设备或医生工作站提供最佳临床治疗建议诊断优化后的治疗方案和处方针对病患个体的实时剂量安全分析针对病患个体的医疗缺失分析输入病患的基本信息和症状适用的药品疾病类别搜索针对特定病患的药品安全分析药品剂量频率缺失的治疗和用药分析用药历史既往病史最近诊断适用的治疗通过医生处方决策工具提供快速准确临床适用的治疗方案协助医生作出最佳选择872017pbm通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制

　　战略分析思路 一、政策解读 二、医疗行业痛点 三、大数据医疗发展现状 四、大数据医疗发展趋势 五、标杆分析

　　政策/文件/会议 《国务院办公厅关于促进和 规范健康医疗大数据应用发 展指导意见》

　　大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享，消除信息孤岛，积极营造促进健康 医疗大数据安全规范、创新应用的发展环境，通过“互联网健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态。 到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现……基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、 医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据 示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡——医疗大数据正式纳入国家战略

　　完善信息系统：整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定 点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商 业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。

　　医疗健康服务大数据。构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品 供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系。探索预约挂号、分级诊疗、远程医疗、 检查检验结果共享、防治结合、医养结合、健康咨询等服务，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。鼓励和 规范有关企事业单位开展医疗健康大数据创新应用研究，构建综合健康服务应用。 社会保障服务大数据。建设由城市延伸到农村的统一社会救助、社会福利、社会保障大数据平台，加强与相关 部门的数据对接和信息共享，支撑大数据在劳动用工和社保基金监管、医疗保险对医疗服务行为监控、劳动保 障监察、内控稽核以及人力资源社会保障相关政策制定和执行效果跟踪评价等方面的应用。利用大数据创新服 务模式，为社会公众提供更为个性化、更具针对性的服务。

　　《深化医疗卫生体系体制改 革2014年工作总结和2015年 重点工作任务》

　　以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐 步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。2016年，全国所有统筹地区开展智 能监控工作。——医生不能再给患者“任意”开药了 制定推进远程医疗服务的政策措施，统筹建设省、市、县级人口健康信息平台

　　开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健 康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用。到2020年，全面建成互联互通的国家、省、市、县四级 人口健康信息平台，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系 统的互联互通和业务协同。积极推动移动互联网、远程医疗服务等发展。

　　战略思路 一、政策解读 二、医疗行业痛点 三、大数据医疗发展现状 四、大数据医疗发展趋势 五、标杆分析

　　缺少对药品流通环节及对医 院购药和医生开药的管控，造 成中间环节的非法返点

　　医院和药店的采购分散， 无法形成规模优势 生产过程的无监督导致 药品质量低劣

　　近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增大， 65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。

　　医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保PG电子对象享受医 保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。

　　 公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费 等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。

　　中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点： （1）医疗资源分布不均衡是根本原因 （2）分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题

　　 区域卫生信息化的重要内容：建立 省、市分级数据中心，有效管理大 容量健康档案、电子病历、医疗影 像数据。

　　 电子病历、健康档案、医疗影像数 据格式不统一、内容不一样、数据 分散存储。区域医疗数据中心建设 涉及到来自多个业务系统的信息整 合、统一存储、统一检索

　　建立互联互通的健康信息平 台、分级诊疗体系，解决资 源不均衡、使用效率低问题

　　战略思路 一、政策解读 二、医疗行业痛点 三、大数据医疗发展现状 四、大数据医疗发展趋势 五、标杆分析

　　我国医疗卫生信息化投入2014年为275.1亿元，投入增长率历年来一直维持在20%以上；其中以临床信息系 统投入占主导，其次是区域卫生医疗信息系统。

　　HIS系统 移动医疗 电子病历 远程医疗系统 检验信息系统 重症监护系统 网络建设与网络… 系统安全 办公自动化系统

　　智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为 各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、医疗机构与 卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。

　　智慧医疗生命周期四个阶段：探索期、启动器、高速发展期、成熟期，目前步入启动期和高速发展期之间， 我国智慧医疗已经经历探索期，市场高速增长、商业模式不断清晰完善，细分领域龙头初现

　　各地智慧医疗与大数据建设呈现多层次阶梯式发展格局。 初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类

　　智慧医疗与大数据服务强，发展起步早，公共医疗 上海、杭州、宁 服务体系较健全，区域医疗信息化基础好，云计算、 波等 大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面开始 普及应用

　　发展起步较早，医疗信息化发展基础好，已建成区 广州、深圳、厦 域卫生信息平台、电子病历实现广泛覆盖，云计算、 门、成都、重庆、 大数据、移动互联网在就诊、健康管理方面应用取 南京、哈尔滨等 得一定成效

　　区域与医院信息化建设取得一定成就，建立卫生信 武汉、长春、济 息交换平台。云计算、大数据、移动互联网在就诊、 南、福州等 健康管理等方面初步应用

　　资料来源：中国信息化百人会发布了《智慧医疗与大数据2015年度报告》 1/9/2020

　　战略思路 一、政策解读 二、医疗行业痛点 三、大数据医疗发展现状 四、大数据医疗发展趋势 五、标杆分析

　　我国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主，这两项占到医疗总支出的 96.5%；而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主，这两部分占比达 80.6%。同美国相比，我国公民医疗负担较重，同时缺少商业保险作为补充支付方

　　我国卫生总费用和人均卫生费用迅速增长，卫生总费用从2004年的7590.29亿元，到2014年的 35312.40亿元，10年内增长近4倍，但与发达国家相比仍较低。老龄化日趋严重和亚健康问 题，健康医疗服务供不应求的矛盾加剧。截至2014年底，中国60周岁以上人口达到2.12亿，占 总人口的15.5%，亚健康人群占比已超过70%。

　　数据来源：中国信息化百人会发布了《智慧医疗与大数据2015年度报告》 1/9/2020

　　（1）医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改重点，制定分级诊疗指导意见，并启动公立医院改革试点地区 开展分级诊疗试点。

　　（2）医生去中心化。当前我国医生主要以行政编制的形式依附于医院，并且优秀医生资源集中分布在三甲等知名大医 院。为推动医师合理流动，卫计委于2014年11月发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，放宽医师多 点执业条件，并简化程序。

　　（3）药品去中心化。商务部联合发改委等六部门于2014年9月发布《商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提 升药品流通服务水平和效率工作的通知》，其鼓励探索由零售药店承担医院门诊药房服务和其他专业服务。同 时，国家食品药品监督总局发布《互联网食品药品经管监督管理办法（征求意见稿）》，其规定允许处方药网 售。